山西致29死事件调查揭示，事故直接原为企业违规施工、安全防护措施缺失，间接暴露属地监管流于形式、企业主体责任悬空等问题，公安机关已对12名责任人采取刑事强制措施，涵盖企业负责人及监管人员，事件警示必须深刻汲取教训，压实安全生产全链条责任，强化风险隐患排查整治，杜绝重蹈覆辙，切实守护人民群众生命安全。
一场本可避免的悲剧
2023年11月29日，山西省吕梁市离石区永聚煤业地面联建工程发生重大坍塌事故，造成29人死亡、1人受伤，直接经济损失达5339万元，这起事故是近年来全国煤矿领域伤亡最严重的安全生产事故之一，暴露出安全生产领域存在的系统性漏洞,引发社会对安全生产责任的深刻反思。
事故经过：违规施工与监管失效的叠加
事发背景：地面联建工程的“隐蔽风险”
事故发生在永聚煤业地面联建工程施工现场，该工程为矿井辅助设施，包括办公楼、宿舍楼等建筑群，事发时，施工单位山西XX建设集团有限公司（下称“施工方”）正在进行地下车库顶板模板拆除作业，该区域为高支模体系（模板支撑高度超过8米），属于危险性较大的分部分项工程，需严格按专项方案施工。
关键节点：违规拆除与支撑体系失稳
据官方调查报告，事故直接原因为：施工方在未编制高支模专项拆除方案、未履行审批手续的情况下，违规组织工人拆除地下车库顶板模板支撑体系，具体表现为：
- 拆除顺序错误：未按“先非承重、后承重，从上至下”的原则，违规先拆除中间立杆，导致支撑体系受力失衡；
- 违规超载：拆除时顶板上堆放大量建筑垃圾（约30吨），远超设计荷载；
- 现场无人监管：施工负责人、安全员未在岗履职，工人无证作业，现场安全措施完全缺失。
坍塌瞬间与救援困境
当日14时30分许，随着支撑体系突然失稳，地下车库顶板（面积达560平方米，厚度0.3米）整体坍塌，正在下方作业的29名工人被掩埋，事故发生后，当地立即启动应急响应，调集消防、医疗等多支力量赶赴现场，但因坍塌区域结构复杂、空间狭小，救援持续近60小时，最终29人全部被救出,但已无生命体征。
原因调查：从“直接违规”到“系统性失守”
国务院安委会事故调查组经深入调查认定，这是一起因企业主体责任不落实、安全管理严重缺失、政府监管流于形式导致的重大责任事故，具体原因可归结为三个层面：
企业层面：安全底线全面失守
- 主体责任“悬空”：永聚煤业作为项目业主单位，未对施工单位资质严格审查，未对施工方案进行审核，未安排专人现场监督，甚至默许施工方“边施工边办手续”；
- 施工方“野蛮施工”：山西XX建设集团有限公司为赶工期，刻意规避安全管控，未对工人进行安全培训，未配备专职安全员，高支模搭设与拆除均违反《混凝土结构工程施工规范》；
- 风险意识“淡漠”：企业长期重生产、轻安全，对高支模、深基坑等危大工程的风险辨识流于形式，应急预案形同虚设。
监管层面：层层“放水”与形式主义
- 行业监管“走过场”：吕梁市应急管理局、能源局等部门在项目施工期间，未开展实质性检查，仅通过“资料审查”代替现场核查，对施工方违规作业行为未及时发现；
- 属地监管“打折扣”：离石区相关部门对安全生产“百日攻坚”行动敷衍了事，对永聚煤业存在的“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）问题未严肃查处；
- 中介机构“弄虚作假”：第三方安全评价机构在对项目进行安全评估时，未实地检查，直接出具“符合要求”的报告，帮助企业通过审批。
深层原因：安全发展理念“未扎根”
调查组指出，事故背后是地方和企业对“安全第一、预防为主”方针的漠视，存在“重经济效益、轻生命安全”的政绩观和企业文化，安全生产责任制未能真正落实到“最后一公里”。
责任追究：从企业高管到监管人员的“问责清单”
事故发生后，山西省委、省政府第一时间启动问责程序，共有51名责任人员被处理，
- 企业责任人：永聚煤业法定代表人、总经理，施工方项目经理、安全员等14人涉嫌重大责任事故罪，被公安机关依法逮捕；
- 监管责任人：吕梁市应急管理局局长、分管副局长，离石区区长、分管副区长等12人受到党纪政务处分，其中3人被撤职；
- 中介机构责任人：第三方安全评价机构负责人、评估人员等5人被吊销资质，涉嫌犯罪的移送司法机关。
永聚煤业被罚款500万元，施工方被吊销资质，并被列入安全生产“黑名单”。
后续整改：从“个案处理”到“系统治理”
事故发生后，山西省深刻吸取教训，在全省范围内开展“安全生产大排查大整治”专项行动，重点针对煤矿、建筑施工、危化品等重点领域，推动“三个转变”：
- 从“被动整改”到“主动防控”：要求企业建立“风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制”，对危大工程实行“方案审批+专家论证+全程旁站”管理；
- 从“部门监管”到“多元共治”：强化“企业主体责任+属地管理+行业监管”的责任体系，引入第三方机构开展“飞行检查”，杜绝“人情监管”；
- 从“事后追责”到“事前问责”：建立“安全生产一票否决制”，对发生重大事故的地区和单位，实行“党政同责、一岗双责”终身追责。
警示意义：安全生产是“不可逾越的红线”
山西致29死事故的惨痛教训再次警示：安全生产没有“下不为例”，任何时候都不能松懈麻痹，对企业而言，安全是最大的效益，只有将“生命至上”融入生产全流程，才能避免悲剧重演；对监管部门而言，监管必须“长牙带电”，敢于动真碰硬，才能守住安全底线；对全社会而言，每个人都应成为安全生产的参与者、监督者和守护者，共同筑牢安全发展的“生命防线”。
安全是1，其他都是0，唯有时刻绷紧安全生产这根弦，才能让发展更有温度、让生命更有尊严。